Veuillez compléter les rubriques ci-dessous en lettres capitales

NOM :
Prénom :

Profession :
Adresse professionnelle :


Code Postal :
Ville :
Pays :

e.mail :

Téléphone :

Fax :

A déjà suivi au C.I.R.D.H. une formation en haptonomie :

OUI NON

Laquelle:

Quand ?


Bulletin à imprimer et à retourner, accompagné du règlement par chèque bancaire à :

CONGRES D'HAPTONOMIE - Dr BELAICHE
34 rue de Clémentville - 34070 MONTPELLIER

Téléphone : 06 71 82 50 45
Télécopie : 04 67 58 57 47

e.mail : [email protected]

L'inscription ouvre droit uniquement aux séances de travail et aux pauses-café. Les repas sont libres.
Les actes du congrès seront publiés secondairement dans la revue scientifique "Présence Haptonomique" à laquelle vous pouvez souscrire dès maintenant en joignant au montant de votre inscription la somme prévue à cet effet.

Un certificat de présence vous sera remis lors du congrès.

Droits d'inscription au Congrès :
1400 F avant le 30 juin 2000
1700 F après cette date

Actes du Congrès :

150 F + 25 F de port (souscription) 200 F + 25 F de port (hors souscription)

Je désire une fiche de réduction pour :

le train l'avion

Date :

Signature :